Апластическая анемия — состояние, характеризующееся
снижением
гематопоэтической активности (депрессией) костного мозга с развитием
наряду с
анемией также лейко- и тромбоцитопении.
Этиологии и патогенез. Апластическая анемия может
развиться при
воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирующего излучения,
химических
веществ — бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных
средств —
хлорамфеникола (левомицетина) , фенил-бутазона (бутадион) ,
хлорпромазина
(аминозин) , мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов
(б-меркаптопурина,
метотрексата) , алкилирующих (циклофосфана, хлорбути-на) и некоторых
других
средств. Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов
(ионизирующее
излучение, антиметаболиты) возникает всегда при достаточно большой
дозе, других
— проявляется индивидуально. Причина индивидуальной
чувствительности, в
частности к некоторым лекарственным средствам не всегда ясна, но может
быть
связана с генетическими дефектами кронетнорных клеток. Это относится,
например,
к хлорамфениколу и фенилбутазону, которые вызывают супрессию (в
зависимости от
дозы) эритропоэза с частотой соответственно 1: 24000 и 1: 40000 лиц, их
принимающих. Наследственный характер индивидуальной чувствительности
эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам
подтверждается
развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у
однояйцевых
близнецов. В других случаях вероятна связь индуцированного
лекарственными
веществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмами появлением
антител
к эритроцитарным предшественникам. Описаны случаи возникновения
апластической
анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие
способности
вируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на
культуре
лейкоцитов) , перенесенной инфекции вирусом Эпстайна—Барра,
парвовирусом.
Существует и наследственная форма апластической анемии
— анемия Фанкони.
Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо
причинные факторы
— это так называемая идгопатическая апластическая анемия.
Механизмы, лежащие в
основе идиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный
механизм,
связанный с воздействием на клетки костного мозга аутоантител при
участии
иммунных лимфоцитон. Показано, что лимфоциты (Т-супрессоры) больных
тормозят образование
эритроцитных колоний костного мозга донора и могут нарушать
дифференциацию и
пролиферацию гематопоэтических предшественников.
Предполагают также, что основой апластической анемии может
быть поражение
(внутренний дефект) стволовой клетки, о чем свидетельствует
восстановление
кроветворения у больных после трансплантации им аллогенного костного
мозга,
содержащего нормальные стволовые клетки. Существуют экспериментальные
данные,
свидетельствующие о значении для развития апластического процесса и
нарушений
микроокружения — первичного дефекта стромальных клеток
костного мозга. Однако,
суть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их
первичность.
Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические
механизмы
неодинаковы.
Клиническая картина. Идиопатическая апластическая
анемия может
начинаться остро и иметь быстро прогрессирующее течение, но чаще
болезнь
развивается постепенно. Клинические проявления зависят от выраженности
цитопении. При физическом исследовании отмечаются бледность кожных
покровов,
одышка, тахикардия, выслушивается систолический шум в области сердца.
Геморрагический синдром соответствует степени тромбоцитопении,
наблюдаются
петехиальные высыпания на коже и слизистых оболочках, кровоточивость
десен, носовые
и маточные кровотечения. Следствием нейтропении являются инфекционные
осложнения — ангины, пневмонии, инфекция мочевых путей,
сепсис. Селезенка
обычно не увеличена.
Лабораторные данные. Гематологическими признаками
аплазии костного
мозга являются выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать
до 20 —
30 г/л) , лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и
тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови.
Анемия
чаще нормохромная и макроцитарная (СЭО) 94 мкм отмечается примерно у
60-65 %
больных) , число ретикулоцитов снижено. Содержание железа в сыворотке
крови
нормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 %. В
ряде
случаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР
составляет до 15%
от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов
резко
снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг
к нему
нечувствителен) . СОЭ обычно увеличена до 40-60 мм/ч.
При пункционной биопсии костного мозга получают малое
количество
ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, при
гистологическом исследовании отмечают замещение гемопоэтической ткани
жировой
тканью, Однако даже если биопсию производят в разных местах, то она не
отражает
состояние всего костного мозга: на аутопсии часто обнаруживают островки
кроветворения (регенерации) , содержащие двуядерные и многоядерные
эритроидные
клетки, среди значительно опустошенного костного мозга.
При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить
через несколько
месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и
ремиссий. Иногда
наблюдается полное выздоровление.
Апластическая анемия Фанкони — наследственная, часто
семейная аномалия,
передающаяся по аутосомно-рецессивному типу; выявляется у детей в
возрасте от 4
до 10 лет, характеризуется, помимо аплазии костного мозга и
панцитопении, также
рядом соматических и метаболических нарушений: задержкой роста,
дефектами
формирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек,
аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения
показателей
крови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической
анемии.
Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Апластическую
анемию предполагают
при снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов
(панцито-пения) . Диффереициальную диагностику следует проводить с
острым
лейкозом и В12-дефицитной анемией. Важное
значение имеет стернальная
пункция: при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка
апластическая
анемия исключается. Если увеличенные в количестве эритроидные элементы
имеют
морфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитной
анемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность
эритромиелоза.
Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных
клеток
свидетельствует об остром лейкозе. Получение при пункции скудного
материала еще
не может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так
как такая
картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе. Для уточнения
диагноза
производят трепано-биопсию кости; уменьшение активного кроветворного
костного
мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагноз апластической
анемии.
Апластическую анемию необходимо дифференцировать и с иммунной
периферической
цитопенией. Для диагностики иммунной цитопении имеют значение
обнаружение
увеличенной селезенки, положительные проба Кумбса или
агрегат-гемагглютационная
проба, нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.
Отграничение апластической анемии от пароксизмальной ночной
гемоглобинурии и
гемолизиновых форм аутоиммунной гемолитической анемии основывается на
отсутствии при апластической анемии признаков внутрисосудистого
гемолиза,
ретикулоцитоза, увеличения селезенки.
Лечение и прогноз. Лечение направлено на коррекцию
цитопенического
синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями.
Вначале
отменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеется
индивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть
причастны к
развитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии
отмытых
эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях —
переливания
тромбоцитарной массы (лучше от одного донора) . При инфекционных
осложнениях
применяют антибиотики широкого спектра действия.
Наиболее перспективным методом лечения апластической анемии
является
трансплантация аллогенного совместимого по НЕА-антигенам костного
мозга.
Трансплантация костного мозга показана лицам молодого возраста,
особенно с
тяжелыми, прогностически неблагоприятными формами болезни (уровень
тромбоцитов
ниже 20 ° 10'/л, нейтрофилов менее 0,5 ° 10'! л,
количества ретикулоцитов после
коррекции менее чем 1 % и числа клеток костного мозга менее 25 % от
общего
объема) . Трансплантация при наличии подходящего донора должна быть
ранней,
когда аллоиммунизация вследствие заместительной терапии еще невелика
(подробнее
о трансплантации) .
В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку
лечения
преднизолоном в высоких дозах (60-80 мг/сут) , пои отсутствии эффекта
— в
небольших дозах, в основном с гемостатической целыо.
У ряда больных (по некоторым данным, более чем у половины)
оказывается
успешной спленэктомия (в связи с удалением органа, вырабатывающего
антитела) .
Спленэктомия показана при менее тяжелых формах болезни —
отсутствии большой
кровоточивости и признаков сепси-са. Эффект наступает через 2-5 мес.
после
операции, но кровоточивость обычно уменьшается сразу. После
спленэктомии
проводят лечение анаболическими гормонами (неробол по 20 мг/сут.,
анаполон по
200 мг/сут. в течение полугода) .
Для лечения апластической анемии применяют также
антилимфоцитарный глобулин,
по данным зарубежных авторов, использование коммерческого
антилимфоцитарного
глобулина эффективно у 40-50% больных, что позволяет рекомендовать его
на
ранних этапах лечения. По опыту отечественных гематологов
антилимфоцитарный
глобулин целесообразно назначать после спленэктомии (при ее
неэффективности или
как подкрепляющую терапию) , кроличий и козий антилимфоцитарный
глобулин
отечественного производства вводят внутривенно по 120-160 мг 10-15 раз.
Не подходит? Заказать реферат нашим авторам? Вы также можете добавить свой реферат
Реферат прочитали 520 чел.