Острый панкреатит ферментативное поражение поджелудочной
железы. Этот
процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается
самоперевариванием органа. Поражение поджелудочной железы как следствие
воздействия неблагоприятных факторов клинически может проявляться от
незначительных болевых ощущений до тяжелейшего ферментативного шока.
Среди больных преобладают женщины: это, по-видимому, связано с
более высокой
частотой встречаемости у них желчно-каменной болезни и нарушений
жирового
обмена. Значительная часть больных - лица пожилого и старческого
возраста.
ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ
В настоящее время причинные факторы строго панкреатита принято
делить на две
основные группы:
В связи с этим различают панкреатит гипертензионно-протоковой
и
первично-ацинарной форм Наиболее тяжелые формы острого панкреатита у
человека
развиваются при сочетании 3 факторов:
Острая желчно-панкреатическая протоковая гипертензия и рефлюкс
желчи в
протоки поджелудочной железы легко возникают при внезапной блокаде
устья фатерова
соска, развивающемся при спазме и дискинезии сфинктера Одди,
холедохолитиазе,
воспалительных и рубцовых сужениях папиллы, попадании в протоки
аскарид,
папиллом большого дуоденального соска и др.. Спазм сфинктера Одди может
быть
следствием как различных нервно-рефлекторных влияний с рецепторов
гепато-гастро-дуоденальной зоны, так и непосредственного раздражения
симпатического и парасимпатического отделов НС. Возбуждение блуждающего
нерва
обуславливает гиперсекрецию панкреатического сока и спазм сфинктера
Одди и стаз
в системе панкреатических протоков. Особенно чувствительна зона большой
дуоденальной папиллы. Травма этой зоны во время оперативных
вмешательств на
желчевыводящих путях, желудке, 12-типерстной кишке, головке
поджелудочной
железы нередко заканчивается возникновением острого послеоперационного
панкреатита.
Помимо билиарно-панкреатического рефлюкса причиной панкреатита
может
оказаться дуодено-панкреатический рефлюкс. Если в первом случае
панкреатические
ферменты активируются желчью, то во втором активатором является
энтерокиназа.
Затекание дуоденального содержимого в панкреатические протоки возможно
при
зиянии фатерова соска и повышении интрадуоденального давления. У
человека
повышенное давление в 12-типерстной кишке может отмечаться при
дуоденостазе,
механической дуоденальной непроходимости, вызванной кольцевидной
поджелудочной
железой, рубцовым стенозом и опухолью, язвенной болезнью и
дивертикулом,
артериомезентериальной непроходимостью, синдромом приводящей петли и
др..
Острая панкреатическая гипертензия как причина острого
панкреатита в
условиях гиперсекреции развивается при острой или хронической
непроходимости
панкреатических протоков. Эти виды непроходимости вызываются
врожденными и
приобретенными деформациями и сужениями, метаплазией эпителия,
закупоркой
протоков слизью, замазкой и камнями, а также сдавление их вне- и
внутрипанкреатическими образованиями.
Причинными факторам 2 группы, действующими в условиях
нормального
внутрипротокового давления и приводящими к первичному поражению
ацинарных
клеток, являются: расстройство кровообращения в поджелудочной железе,
аллергия,
метаболические нарушения, гормональные сдвиги, различные токсические
воздействия, инфекции и травма.
Роль аллиментарного фактора в происхождении острого
панкреатита может быть
рассмотрена в 3-х аспектах:
Особую форму представляет острый панкреатит, связанный с
врожденным или
приобретенным нарушением жирового обмена с резко выраженной
гиперлипемией.
Большое значение имеет постоянная гиперлипемия, сопутствующая
хроническому
алкоголизму, различным анемиям, механической желтухе и другим
патологическим
состояниям. Острый панкреатит при гиперлипемии развивается вследствие
жировой
эмболии сосудов поджелудочной железы. В этиологии острого панкреатита
определенную роль выполняют эндокринные нарушения. Известны случаи
панкреатита,
возникшие на почве гиперпаратиреоза, когда основным фактором,
способствующим
развитию заболевания, является повышение уровня Са в крови, так как он
имеет
большое значение в активации трипсина и липазы.
В происхождении панкреонекрозов определенную роль играет
глюкагон, влияющий
на активность липазы, бикарбонатную и ферментную секрецию поджелудочной
железы,
а так же на функцию и кровоснабжение ЖКТ. В некоторых случаях острый
панкреатит
появляется у женщин во время беременности или в раннем послеродовом
периоде.
Это, помимо нарушения функций желчевыводящей системы, обусловлено еще и
гормональной перестройкой организма в данном периоде, протекающей с
явлениями
токсикоза, и нарушением кровоснабжения в поджелудочной железе.
Острый панкреатит может возникнуть при отравлении хим.
Веществами
(сальварсаном, фосфором, щелочами, кислотами и др.) . В таких случаях
острый
токсический панкреатит является одним из компонентов распространенного
пат.
процесса в брюшной полости, вызванного эндогенной интоксикацией.
Таким образом, острый панкреатит является полиэтиологическим
заболеванием, к
которому чаще всего предрасполагают нарушения обмена веществ,
заболевания
желчевыводящей системы, других органов пищеварения, болезни
сердечно-сосудистой
системы, злоупотребления алкоголем и другие алиментарные нарушения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от фазы развития патологического процесса можно
выделить 4
формы острого панкреатита: острый интерстициальный, соответствующий
фазе отека
(серозного, геморрагического, серозно-геморрагического) , острый
некротический,
выражающий фазу образования некроза (с геморрагическим компонентом или
без
него) ; инфильтративно-некротический и гнойно-некротический,
соответствующий
фазе расплавления и секвестрации некротических очагов.
Для облегчения выбора тактики лечения, объема инфузионной
терапии и
правильной интерпретации формы панкреатита выделяют легкую, среднюю и
тяжелую
степени интоксикации. Легкая степень (встречающаяся обычно при серозном
отеке
поджелудочной железы) характеризуется удовлетворительным общим
состоянием
больного, умеренными болями в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой,
отсутствием симптомов раздражения брюшины, неизмененным цветом кожных
покровов,
частотой пульса в пределах 88-90 ударов в минуту, нормальным или слегка
повышенным АД, высокими цифрами уроамилазы, небольшой активностью
трипсина и
липазы, сохраненным или слегка сниженным ОЦК (дефицит 7-15%) ,
умеренным
лейкоцитозом, субфебрильной температурой.
Средняя степень интоксикации (наблюдается при мелкоочаговом
некрозе железы)
проявляется упорными болями в эпигастрии, которые не исчезают при
применении
спазмолитиков и анальгетиков, бледностью и цианотичностью кожных
покровов,
повторными рвотами, напряжением мышц в эпигастральной области, частотой
пульса
до 100-110 уд/мин, падением АД ниже исходного уровня, повышением
периферического и снижением центрального венозного давления (ЦВД) ,
высокими
цифрами уроамилазы, ранней высокой активностью трипсина и липазы,
снижением
уровня Са и повышенным содержанием сиаловых кислот, уменьшением
ОЦК(дефицит
16-35%) , снижением диуреза, подъемом температуры тела до 38` С.
Тяжелая степень интоксикации (возникает при распространенном
некрозе железы)
отличается тяжелым общим состоянием больного, жестокими болями в
эпигастральной
области, мучительной рвотой, резко бледными или цианотичными кожными
покровами,
нередко желтухой, появлением симптомов перитонита, частотой пульса
свыше 120
уд/мин, падением уровня АД и ЦВД, снижением уроамилазы, активности
трипсина и
липазы, уровня Са, низким диурезом, вплоть до полной анурии, резким
снижением
ОЦК (дефицит 36-50%) , высокой температурой, значительным нарушением
функции
сердца, печени, легких, почек.
СИМПТОМАТИКА
Клинические проявления острого панкреатита зависят от многих
факторов – от
формы и периода заболевания, степени интоксикации, наличия и характера
осложнений и сопутствующих заболеваний. Лечебные мероприятия,
проводимые на
догоспитальном этапе или в стационаре, способствуют исчезновению или
резкому
ослаблению основных симптомов панкреатита, затрудняя тем самым его
распознавание.
Наиболее постоянным симптомом острого панкреатита является
интенсивная боль,
как правило, выраженная в области собственно эпигастрии, по ходу
поджелудочной
железы, возникающая внезапно, появляющаяся нередко после пищевой
перегрузки,
часто иррадиирующая в спину, в правую, левую или обе лопатки, левый
реберно-позвоночный угол, левое надплечье. Иногда боль нарастает
постепенно,
имеет схваткообразный характер и не очень интенсивна.
Вторым по частоте (80-92% больных) симптомом острого
панкреатита является
повторная, не приносящая облегчения рвота, которая обычно появляется
сразу же
вслед за болью (но может и предшествовать ей) и сопровождается, как
правило,
постоянной тошнотой. Температура тела вначале нормальная или
субфебрильная.
Характерны “ножницы” – отставание
температуры тела от частоты пульса.
В диагностике острого панкреатита многие клиницисты большое
значение придают
изменению окраски кожных покровов. Желтуха в начале заболевания
встречается
редко. Чаще характерна бледность кожных покровов. Появляющийся позже
акро- и
общий цианоз обусловлен нарушением дыхания, токсическим поражением
капилляров и
характерен для тяжелых форм панкреатита. Поэтому он всегда служит
плохим
прогностическим признаком. Сухость языка при остром панкреатите, как и
при
других острых хирургических заболеваниях живота, отражает степень
дегидратации
организма. Живот вздут вначале только в эпигастральной области, по ходу
поперечно-ободочной кишки (симптом Бонде) , а позже – на всем
протяжении.
Напряжение мышц брюшной стенки вначале локализовано лишь в проекции
поджелудочной
железы (симптом Керта) . Участие в защитной реакции мышц всего живота
свидетельствует об осложнении панкреатита ферментативным, а затем и
гнойным
перитонитом, при котором одновременно находят положительным и симптом
Щеткина-Блюмберга. Симптом Грекова-Ортнера подтверждает участие
желчного пузыря
в патологическом процессе и бывает положительным примерно у 32%
больных. При
исследовании периферической крови у 61-80% больных выявляется
увеличение числа
лейкоцитов и сдвиг формулы белой крови влево, а у 54-82% - лимфопения.
Значительно реже возникают изменения со стороны красной крови. Анемия
связана с
выходом эритроцитов в интрестициальное пространство при увеличении
проницаемости сосудистой стенки, их разрушением под влиянием
протеолитических
ферментов.
Обязательным является определение суточного диуреза (при
необходимости
-–часового) , показатели которого могут указывать на степень
интоксикации. В
моче выявляется протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия и другие
патологические примеси.
Особое диагностическое значение имеют биохимические
исследования, и прежде
всего – определение активности ферментов поджелудочной
железы. Поскольку не все
больные поступают в стационар в первые часы заболевания, то повышенная
активность этих ферментов обнаруживается в 82,5-97,2% случаев. Поэтому
нормальные показатели ферментов крови и мочи не исключают наличия
острого
панкреатита. С увеличением времени заболевания частота гиперферментемии
уменьшается. Определенное значение имеет определение количественных и
качественных показателей билирубина в крови.
При исследовании сердечно-сосудистой системы больного
необходимо производить
снятие ЭКГ, так как она позволяет исключить (или, наоборот,
подтвердить)
инфаркт миокарда.
Немаловажная роль в диагностике острого панкреатита
принадлежит обзорной
рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, с
помощью
которых можно исключить ряд общих хирургических заболеваний органов
живота и
обнаружить признаки поражения поджелудочной железы. Часто
обнаруживается
вздутие поперчно-ободочной кишки – симптом Бонде –
и других отделов кишечника,
увеличение расстояния между большой кривизной желудка и
поперечно-ободочной
кишкой. Рентгенологическое исследование ЖКТ позволяет уловить косвенные
признаки панкреатита: развертывание подковы и сдавление нисходящей
петли
12-типерстной кишки, сдавления и смещения желудка и 12-типерстной
кишки, и
значительной нарушение их эвакуации (12,6%) . Селективная ангиография
(мезентерико- и цилиакография) дает возможность выявить прямые признаки
острого
панкреатита даже при поступлении больных в поздние сроки заболевания,
когда
показатели активности ферментов крови и мочи становятся нормальными.
Кроме
того, при помощи ангиографии обнаруживаются такие осложнения, как
тромбоз
крупных артериальных и венозных стволов и др.
Скеннирование поджелудочной железы позволяет определить
степень поражения
функции ацинарных клеток и выявить деформацию и увеличение самого
органа. С
внедрением в практику хирургии эндоскопических и неинвазивных методов
исследования значение двух последних методов заметно снизилось.
Фиброгастродуоденоскопия выполняет вспомогательную роль в
диагностике
острого панкреатита. Наиболее характерными эндоскопическими признаками
являются
выбухание задней стенки желудка и картина острого гастродуоденита. При
тяжелом
панкреатите чаще выявляется эррозивный и геморрагический
гастродуоденит,
папиллит и признаки рефлюкс-пилорита.
Огромные диагностические возможности предоставляет в
распоряжение
клиницистов лапароскопия. Прямыми признаками острого панкреатита
являются:
бляшки жирового некроза на брюшине, сальнике, геморрагический выпот,
отечность
сальника, брыжейки кишечника, клетчатки, гиперемия и имбибиция брюшины.
Среди
косвенных признаков отмечают: парез желудка и поперчноободочной кишки,
застойный желчный пузырь. Высокая активность ферментов поджелудочной
железы в
перитонеальном выпоте при лапароскопии полностью подтверждает диагноз
острого
панкреатита.
Большое распространение получили неинвазивные методы
диагностики. К их
преимуществам относятся: отсутствие необходимости применения
контрастных
веществ и дополнительной подготовки больных, легкая переносимость и
высокая диагностическая
возможность. Применение термографии области поджелудочной железы
позволяет
диагностировать острый панкреатит в 70% случаев. На термограммах
выявляются
участки повышенной яркости различных размеров, форм, структуры и
интенсивности.
Эхолокация (ультразвуковое исследование) поджелудочной железы
позволяет
установить правильный диагноз в 75% случаев.
Перспективной следует считать аксиальную компьютерную
рентгеновскую
томографию, которая позволяет выявить участки уплотнения, разрежения,
камни и кистозные
полости в паренхиме железы диаметром до 2 см.
ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1 Острый интерстициальный панкреатит характеризуется
скоротечностью,
относительной кратковременностью течения заболевания. Клинические
проявления
отека железы обычно исчезают в течение 3-7, а острые
патоморфологические
изменения – 10-14 дней. В большинстве случаев при отеке
наблюдается более
легкое течение болезни, относительно слабая выраженность местных
признаков
заболевания. Болевой синдром и рвота менее выражены и быстро проходят
под
влиянием консервативного лечения, картина изменения со стороны
сердечно-сосудистой системы, печени, почек незначительна. Отсутствуют
выраженные обменные нарушения и редко возникают реактивные изменения со
стороны
грудной полости (нарушения функции диафрагмы, ателектазы легких,
плевриты) .
Для отечных панкреатитов характерна высокая эффективность
консервативной
терапии.
2. Острый некротический панкреатит. Распространенный некроз
поджелудочной
железы подтверждается, прежде всего, продолжительностью заболевания.
Клинически
проявления некроза держаться не менее 3- 4 недель, а
патоморфологические
изменения в железе улавливаются даже через 1,5 – 2 месяца и с
изменением цвета
кожных покровов (бледность с акроцианозом) , с сильной продолжительной
болью в
животе, многократной рвотой, с вовлечением в патологический процесс
жизненно
важных органов. О некротической форме свидетельствует и коллаптоидное
состояние
больных при поступлении в стационар. Местные признаки некроза железы
более
выражены и держатся, как правило, значительно дольше. Для некроза
железы
характерно отсутствие быстрого эффекта при консервативном лечении.
Однако,
своевременно начатая и проведенная в полном объеме патогенетическая
терапия
может быстро улучшить состояние больных, создавая тем самым ложной
впечатление
о болезни. Наблюдается быстрое нарастание лейкоцитоза со сдвигом белой
крови
влево. Со 2-3го дня повышается СОЭ, постепенно увеличивается
концентрация
фибриногена, С-реактивного белка. Все ферменты, за исключением амилазы,
проявляют высокую активность.
3. Острый инфильтративно-некротический панкреатит. Эта форма
развивается
обычно при наличии у больных крупных и распространенных очагов некроза
поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, когда их расплавление и
секвестрация
протекают в асептических условиях. В этом случае в асептический
реактивный
процесс вовлекаются не только железа и забрюшинная клетчатка, но и
окружающие
органы. Наиболее важным объективным признаком является пальпируемый в
зоне
железы инфильтрат, возникающий на 5-7-й день и позднее от начала
приступа. Этот
конгломерат малоболезненнен, не имеет четких границ и становится более
выраженным при подкладывании под спину больного подушки или валика.
Состояние
больного чаще средней тяжести, отмечается снижение аппетита, умеренно
выраженная бледность кожных покровов, нередко – парез ЖКТ.
Температура, как
правило, субфебрильная, умеренно выражен лейкоцитоз с нейтрофильным
сдвигом.
Показатели СОЭ, С-реактивного белка, фибриногена повышены. При
благоприятном течении
болезни инфильтрат в эпигастральной области постепенно рассасывается и
исчезает
не ранее чем через 3- 4 недели.
4. Гнойно-некротический панкреатит. Эта форма также возникает
в фазе
расплавления и секвестрации некротических очагов, когда в поджелудочную
железу
и забрюшинную клетчатку проникает гнойно-гнилостная инфекция.
Расплавление
некротических очагов обычно начинается с 5- 7-го дня, а секвестрация -
через 2-
3 недели и позднее от начала заболевания. Для гнойно-некротического
панкреатита
характерно: ·Продолжительное течение заболевания (более 2-3
месяцев) с
выраженными признаками гнойной интоксикации (тяжелое общее состояние
больного,
резкая слабость, вялость, адинамия, отсутствие аппетита, постоянная
тошнота и
периодическая рвота, бледность кожных покровов с землисто-серым
оттенком,
истощение, лихорадка) ; · Более продолжительный и высокий
лейкоцитоз (15-17
тыс/мкл) с резким сдвигом формулы белой крови влево, увеличение СОЭ,
фибриногена, С-реактивного белка; · Значительная анемия и
изменения со стороны
мочи; · Выраженные и долгоопределяемые местные симптомы:
припухлость и
болезненность в эпигастральной области, вздутие верхней половины или
всего
живота, асцит, перитонит, отек подкожной клетчатки в области поясницы и
боковых
отделов живота и др. ; · Более глубокие нарушения белкового,
углеводного,
электролитного обменов (гипо- и диспротеиемия, гипокальциемия) ;
· Частые
осложнения в виде острых гастродуоденальных язв и эрозий, аррозивного
гастродуоденального кровотечения, свищей ЖКТ, панкреатических свищей,
флеботромбоза и тромбофлебита системы воротной вены, гнойного
парапанкреатита,
перитонита, сепсиса и др.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
В лечении острого панкреатита с самого начала превалировал
оперативный
метод, предложенный немецким хирургом K o r b e в 1894 г. Однако
высокая
летальность (90- 10 0 %) даже в то время заставила сдержанно относиться
к этому
методу. На 5-м Всероссийском съезде хирургов академик В. С. Савельев
(1978)
подчеркнул, что в настоящее время общепризнан преимущественно
консервативный
метод лечения острого панкреатита. Однако лечебная тактика диктуется
главным
образом формой заболевания. Если при интерстициальном и некротическом
панкреатите решающее значение имеет своевременное проведение
консервативной
терапии и, в меньшей степени, операции, а при
инфильтративно-некротическом --
только консервативное лечение, то гнойно-некротическая форма требует
обязательного оперативного вмешательства.
Современная консервативная терапия острого панкреатита решает
следующие
задачи: 1. Ликвидация боли и спазма, улучшение микроциркуляции в
железе; 2.
Борьба с шоком и восстановление гомеостаза; 3. Подавление экзокринной
секреции
и активности ферментов железы; 4. Борьба с токсемией; 5. Нормализация
деятельности легких, сердца, почек, печени; 6. Профилактика и лечение
осложнений.
В разные фазы и периоды развития острого панкреатита оправданы
различные
оперативные вмешательства, преследующие две основные цели: ·
Купировать острый
приступ болезни и не допустить летального исхода; ·
Предупредить рецидив острого
панкреатита после выписки больного из стационара.
Для наилучшего решения основных вопросов хирургического
лечения и операции у
больных с острым панкреатитом (в зависимости от фазы развития и периода
течения
болезни) делят на 3 группы: 1. Ранние, выполняемые в первые часы и дни
заболевания в остром периоде развития отека или некроза железы.
Показания к
ранним операциям: · Затруднение при постановке диагноза;
· Разлитой
ферментативный перитонит с явлениями выраженной интоксикации;
· Сочетание
панкреатита с деструктивным холецеститом; · Обтурационная
желтуха.
После внедрения в практику ургентной хирургии лапароскопии,
позволяющей
определить форму панкреатита и определить состояние билиарной системы,
уменьшилось число ранних операций. Кроме того, лапароскопический лаваж
может
быть использован в качестве предоперационной подготовки больного.
При определенных показаниях ранние операции заканчиваются
резекцией
поджелудочной железы и санацией билиарной системы.
2. Операции в фазе расплавления и секвестрации некротических
очагов
поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, которые производятся
обычно на
2-3-й неделе от начала заболевания. При лечении больных в этой фазе
возможно
вовремя удалить мертвые ткани железы и забрюшинной клетчатки, то есть
своевременно
выполнят некрэктомию (после 10-го дня заболевания) или секвестрэктомию
(на 34-й
неделе от начала заболевания) .
3. Поздние (отсроченные) операции, проводимые в плановом
порядке в период
стихания или полной ликвидации патологических изменений поджелудочной
железы.
Эти операции показаны при тех заболеваниях органов живота, которые
могут быть
причиной панкреатита или способствуют его развитию (желчно-каменная
болезнь,
холецистит, гастродуоденальная непроходимость, дуоденостаз, дивертикул
12-типерстной кишки, непроходимость панкреатического протока и др.) .
Они
направлены на предупреждение рецидива острого панкреатита путем
оперативной
санации желчных путей и других органов пищеварения, а также самой
поджелудочной
железы.
Основная задача операции на поджелудочной железе заключается в
создании
условий, исключающих развитие гипертензии в панкреатических протоках.
Не подходит? Заказать реферат нашим авторам? Вы также можете добавить свой реферат
Реферат прочитали 729 чел.