Обзор литературы
Проблема очаговой алопеции [ОА] остается одной из актуальных
проблем
дерматологии. В развитии заболевания показана роль нервной системы,
нейроэндокринных факторов, роль локальных и системных иммунных
нарушений,
аутоиммунного компонента, фагоцитоза, сосудистых изменений, а также
наследственная и инфекционная теории и др.
В соответствии с клинической вариабельностью и гетерогенностью
заболевания
нельзя дать однозначный ответ на вопрос об этиологии.
Генетические факторы, микроорганизмы, эмоциональные стрессы,
аутоиммунитет
обсуждаются как возможные этиологические причины. [Mitchell A J 1984
Perini G
et al 1981 Simpson N B et al 1991 Hordinsku M K 94]. Нередко ОА
[гнездная
алопеция] связана с очагами хронической инфекции [корпозные зубы],
синусит,
гайморит, тонзиллит и др. [Ведрова ИН 1979, Томкин М и соавт. 1981,
Метакса ГЮ
и соавт 1982].
Выдвинута гипотеза о возможном возникновении очаговой алопеции
в результате
вирусной инфекции [A Tosti et al 1997] Обсуждается возможная
взаимосвязь между
ОА и психиатрическими расстройствами [15 - 25] Наблюдения семейных
случаев ОА и
конкордантность у близнецов дали основания многим авторам считать что
это
заболевание связано с наследственными факторами [.......... ] В России
отмечали
гнездную алопецию в семьях у 8.13 % наблюдавшихся больных [4]. Типы
некоторых
родословных создавали впечатление о доминантном наследовании с
вариабельной
экспрессивностью [5]. В ряде справочников и руководств указывался
предположительно аутосомно-доминантный тип наследования. А Стивенсон,
Б.
Девидсон 197? [6] рекомендовали при определении генетического прогноза
для
консультирующихся по поводу гнездной алопеции [ОА] исходить из
предположения об
аутосомно-доминантной передаче с неполной пенетрантностью варьирующей в
разных
семьях. С конца 70-х годов начинаются поиски генетических детерминант
ОА на
основе изучения ассоциаций этой болезни с генами главного комплекса
гистосовместимости [HLA], легких цепей иммуноглобулинов и полиморфизма
генов
антагонистов-рецепторов интерлейкина 1.
Более доказательным считают ассоциацию с генами HLA II класса,
связанными с
иммунным ответом и подразделяющимися на субрегионы DP - DO -DP. Рядом
авторов в
обследованных ими группах была отмечена ассоциация ОА с DR и DP
независимо друг
от друга. Лица с DP W4 и DR4 имеют повышенный риск развития ОА, что
свидетельствует о наличии синергизма между генными продуктами DP и DR
[26 -
30]. Позже в исследовании проведенном M Duvic et al в 1995 году на 77
больных
ОА и их родственниках из 29 семей была статистически доказана связь с
генами
локуса DQ или близлежащего района хромосом. Ассоциация с локусами DQBI
*03,
DQBI *0301, DQBI *0401, DQBI *0502 была отмечена и другими авторами.
[.................. ] [19] [4-15], отметившие в подгруппе больных из 58
человек
с длительно-текущими тотальными и универсальными проявлениями ОА
наиболее
статистически значимые превышения над контролем антигенов DQBI *0301,
подчеркивали найденную ассоциацию именно с тяжелыми формами. В то же
время у
больных были обнаружены аллели HLA II класса, игравшие как бы
протективную
роль, то есть встречавшиеся при тяжелых формах реже чем в контроле:
DRB3 и
DRW52a и DQBI *6.
Авербах ЕВ [1985], проводя иммуногенетические исследования у
72 больных
различными формами ОА выявила ассоциацию с антигенами HLA: B13, Bc7,
CW1, CW3,
DR7. При этом ассоциация с антигенами HLA - B27 и HLA DR7 наблюдалась
при
тяжелых формах алопеции. Носители антигенов HLA - B13, B27, CW!, CW3,
DR7
составили группу риска.
В работе [8-25] исследовали увеличение популяций T-лимфоцитов
в
периферической крови ОА с помощью двойного прямого
иммунофлуоресцентного
окрашивания подвида Т-лимфоцитов: ИЛ-2R+-Leu4+ в периферической крови
больных
ОА. 58 больных ОА были разделены на 3 категории: неактивный единичный
очаг,
множественные активные очаги, хроническая генерализованная алопеция. По
сравнению со здоровым контролем были отмечены активация Т-клеток в
периферической крови всех 3-х групп.
Salazar М. [1995] с соавторами удалось изолировать некоторые
HL DP, DR и DQ
сегменты ДНК и с помощью полимеразной цепной реакции [PCR] установить
носительство генов у больных ОА. Авторы выявили, что ОА сочетается с
генотипичными проявлениями HLA -DR4 и DR5 и отчетливым снижением DRW52,
HLA -
DR4 и DRW11 с их ассоциациями с DQW7 [W3] и DQW8 [W3]. Дальнейшие
исследования
в этом направлении также показали генетическую основу ОА [4-15] Colombe
DW et
al 1995 выявили HLA - DR11 [DRBI*1104] и HLA - DQ7 [DQBI*0301]
встречались
гораздо чаще в группах с тотальной и универсальной алопецией, в то
время как
HLA - DQ3 [DQBI *03] были обнаружены как у больных с тотальной и
универсальной,
так и очаговой формами.
Эти данные подтверждают наличие ассоциации длительно
протекающих форм
универсального/тотального или очагового сближения с локусами HLA. Также
определенные локусы HLA - DQ3, HLA - BI*03 отвечают за
предрасположенность к
возникновению алопеции. В статье [5-25] исследовалась рестрикция
ДНК-полиморфизма MHC2 класса: Hla - DqA, DQB, DPA, DPB у пациентов с ОА
и у
здоровых. Частота DQBI* 0301 и DQW7 ассоциированных с DQP BgI / II 4.2
kb
фрагмента была увеличена до 65 % при ОА по сравнению с 20% в контроле,
что
говорит о том, что ранее описанная ассоциация между ОА и DR4, DR5
является
вторичной по сравнению с ассоциацией ОА и DQBI*0301, который кодирует
b-цепь молекулы
HLA - DQ. Анализ современного наличия DQBI *0301 и DPAI *0103 при ОА
предполагают наличие добавочного риска [синергизм или взаимодействие
между
DQBI*0301 и DPAI*0301 между двумя аллелями расположенными в различных
локусах
HLA класса.
Сложилось впечатление о генетическом полиморфизме ОА,
соответствующем разной
частоте “этиологических” и
“протективных” [превентивных] аллелей генов
тканевой
совместимости при различных клинических формах этого заболевания. Таким
образом
генетические детерминанты могут определять развитие легких и тяжелых
форм, гены
которых ассоциированы с различными аллелями HLA. Большое разнообразие
клинических форм ОА а также этнические различия по подтипам HLA
объясняют
найденные разными авторами различие по HLA в различных группах больных.
В последнее десятилетие стало известно значительное число
фактов,
свидетельствующих о важности иммунных нарушений в патогенезе очаговой
алопеции.
При изучении циркулирующих лимфоцитов в крови у больных обнаруживали
снижение
реактивности лимфоцитов, уменьшение числа Т-лимфоцитов, в том числе
“интерактивных” Т-клеток, способных формировать
розетки с лимфобластными
В-клетками. [Friedmann P. S. et al 1981, BBJ Majewski et al 1984].
В работе [8-15] ОА ассоциируется с перифолликулярной
инфильтрацией Т-клетками.
Аутореактивные Т-клетки приобретают нормальную реактивность,
взаимодействуя с
DR-положительными клетками фолликулярного эпителия. Для определения
количества
аутореактивных лимфоцитов проводилась биопсия участков поражения ОА и
оценка их
количества в крови. Было показано, что аутореактивные Т-клетки
пролиферируют в
ответ на аутологичные мононуклеарные Т-клетки, циркулирующие в крови.
Увеличение аутореактивных клеток в очагах поражения ОА предполагает их
патогенетическую роль. Таким образом, аутореактивные лимфоциты играют
важную
роль в развитии воспалительной реакции. Уменьшение Т- и В-лимфоцитов в
периферической крови отметил также в своей работе Кулагин В. И. 1992 г.
В то же
время Авербах Е. В. 1985, D Sauder 1980 и др. Указывали на нормальное
количество
В-лимфоцитов в периферической крови больных.
В подтверждение того, что ОА имеет иммунологическую основу,
было обнаружение
иммунных комплексов, чаще всего состоящих из IgM, C3, IgA и Ig6. Они
локализовались в нижней, а иногда и передней части фолликула. Дефицит
клеточного компонента иммунитета, дисиммуноглобулинемия в
периферической крови,
иммунокомплексная патология позволяют включить ОА в число аутоиммунных
заболеваний. [10-15] [Bystryn IC et al 1979, Safai B et al 1979 DJ
Tobin et al
1997]. Почти у всех обследованных двух групп больных ОА обнаружены
антитела к
волосяным фолликулам. Было обнаружено несколько различных ауто-антител
к
нескольким антигенам волосяных фолликулов. Эти антитела относились к
классам
IgM и IgG.
В статье [7-15] A P Bertolino и соавт. 1993 была изучена роль
рецепторов
UN-Z. Рецепторы UN-Z [UN-Zp] экспрессируются Т-клетками. Одним из
способов
измерения концентрации Т-клеточных рецепторов - измерение растворимого
сывороточного белка [s-UN-Zp]. Измерение уровня UN-Zp отражало
активность
Т-клеток в сыворотке пациентов с ОА. Использовался белок-связывающий
иммуносорбент в фазе обострения и ремиссии заболевания. В острой фазе
концентрация s-UN-Zp была значительно выше, чем при ремиссии и в
контроле.
Биологическая роль s-UN-Zp остается не до конца ясной, но можно
предположить,
что активация Т-лимфоцитов, приводящая к секреции UN-Z и экспрессии
UN-Zp может
быть родним из механизмов ОА.
Tarlow JK et al 1994 нашли достоверные ассоциации между
аллелью Z
антагонистов рецепторов Ib-s и тяжестью заболевания. Возможности
современной
иммунологии позволяют более эффективно использовать различные методики
для
получения полной информации об иммунологических изменениях при ОА. В
связи с
этим определенный интерес представляют иммуногистохимические и
иммуноморфологические исследования.
[1-29] изучали экспрессию CD44 в участках, пораженных ОА. CD44
-
поверхностный клеточный маркер, вовлеченный во множество этапов
нормального
иммунного ответа, включающего активацию Т-клеток, клеточную адгезию. В
нормальной
коже CD44 обнаруживается гистохимически, преимущественно в экзокринных
спиральных клетках. Исследование показало отсутствие экспрессии CD44 в
участках, пораженных ОА, что может дать дополнительную информацию в
отношении
патогенеза этого заболевания.
Иммунопатологические механизмы при ОА изучали также A. K.
Gupta et al 1990 J
Shapiro et al 1993. Авторам удалось показать что при ОА фолликулярный
эпителий
дает резко положительную реакцию на ICAM-1 [интрацеллюлярные адгезивные
молекулы]. Эта аберрантная экспрессия в нормальной коже не наблюдается.
H. L.
Rilo et al 1994 иммуногистохимически была показана экспрессия ICAM-1 и
ELAM
[эндотелиально-лейкоцитарные адгезивные молекулы-1] в коже одного
больного
универсальной алопецией. Экспрессия ELAM-1 была обнаружена в дермальных
клетках
эндотелия, в то время как экспрессию ICAM-1 могли наблюдать в
фолликулярном
эпителии и в клетках эндотелия. В работе [2-29] сравнивали экспрессию
цитокератинов в нормальных волосяных фолликулах и пораженных ОА с
помощью
гистохимического метода с использованием моноклональных антител.
Представляется
интересным, что экспрессия цитокератина IG, которая модулируется
скоростью
пролиферации кератиноцитов, не изменялась в наружной оболочке
фолликулов при
ОА. Это не противоречит предыдущим наблюдениям, в которых выявлено
уменьшение
экспрессии ассоциированного с пролиферацией, ядерного антигена Ki-67.
Расширяет наше представление о патогенетических механизмах в
развитии
иммунологических реакций при данной патологии одна из последних работ P
Teofoli
1992 et al, в которой авторы показали, что в активной фазе ОА в
периваскулярном
и перибульбарном инфильтрате обнаруживаются CD3, CD44и
CD1-положительные
клетки. В большинстве клеток инфильтрата и в бульбарных кератиноцитах
обнаруживаются HLA-DR. Окрашивание для определения ICAM-1 и ELAM-1
давало
положительную реакцию. Массивный инфильтрат определялся при ОА в
пораженной
коже в прогрессирующей и стационарной стадии, а также в периваскулярных
областях непораженных участков. Там не определялись ICAM-1, однако
имелось
окрашивание на наличие ELAM-1 в перибульбарных сосудах дермы и
кератиноцитах
непораженных областей. В стационарной стадии ОА перибульбарный
инфильтрат
уменьшался, количество CD3+, CD4+, CD1a и HLA-DR было уменьшено.
Окраска для
определения ELAM-1 в клетках эндотелия не выявилась. Клетки CD8+ и CDG+
были
очень редкими или вообще отсутствовали. В статье [19-25] изучалась
экспрессия
тенацина [Т] в перифолликулярной соединительной ткани.
Т- недавно открытый экстрацеллюлярный белок матрикса был
обнаружен в
перифолликулярной соединительной ткани иммуногистохимическим методом.
Его
локализация отличалась от других известных компонентов
экстрацеллюлярного
матрикса [фибриннектин, ламинин, протеогликан-сульфат-гепарин].
Сравнение
группы здоровых людей с группой больных ОА выявило повышенную
экспрессию Т
около сильно инфильтрированных фолликулов.
Tobin D. S. c соавт. 1994 обнаружили атипичные аутоантитела
против волосяных
фолликулов. A. Tosti 1997 в своем докладе на 2-м Европейском
трихологическом
конгрессе подчеркнула, что более чем у 90% больных ОА обнаруживаются
антитела к
различным элементам волосяного фолликула. Однако, пока непонятно,
являются ли
эти антитела причиной или следствием очаговой алопеции.
Мезенхима волосяного фолликула человека содержит
экстрацеллюлярный матрикс,
варьирующий по своему объёму и составу в зависимости от цикла роста
волоса.
С целью изучения повреждений мезенхимальной функции при ОА,
исследовалась
экспрессия экстрацеллюлярного матрикса в биоптатах 14 больных с помощью
иммуногистохимической обработки белков, протеогликанов и
интерстициальных
коллагенов, входящих в состав базальной мембраны. Фолликулы из очагов с
неярко
выраженными поражениями демонстрировали относительно нормальную
экспрессию
мембранных протеинов и протеогликанов. Однако, в некоторых больших
анагенных
фолликулах из очагов поражения степень окрашивания хондроитин-сульфатом
была
сниженная в дермальном сосочке. В поврежденных катагенных фолликулах их
базальная мембрана была значительно утолщена. В этих структурах
выраженно
окрашивался коллаген 4-го типа, а интерстициальные коллагены
окрашивались
слабо.
В работе [2-7], используя крысиную модель ОА, разработали
технологию
непрямой иммунофлюоресценции для выявления антител к волосяным
фолликулам.
Исследовались замороженные срезы. Обнаружены антитела класса IgG,
специфичные
для эпидермальных волосяных фолликулов. Патологические изменения в
корне волоса
и нарушение конверсии в волосяных фолликулах, вероятно, можно связать с
повышением апоптоза в недифференцированных плюрипотентных клетках
матрикса нижней
части волосяной луковицы. В патологических условиях он может быть
повышен или
понижен. Y. Narisawa et al 1997. Повышение апоптоза в корне волоса у
больных
ОА, вероятно, связано с аутоиммунным процессом.
Еще более значимым доказательством иммунного механизма ОА
является
повышенная экспрессия тканевых антигенов HLA I и HLA II классов [DR и
DQ] в
клетках матрикса волосяных фолликулов.
Wollina et al 1996, изучая трансформирующий фактор роста-[
[ТФР-[] и
рецепторы к нему в клетках волосяных фолликулов у мышей, обнаружили
явления, на
основе которых выдвинули гипотезу о регулирующей роли ТФР-[1 в росте
наружного
волосяного влагалища и действие его как ингибитора в анаген-катагеновой
фазе
нормально развивающегося волоса. Особенный интерес представляют
дермальные
сосочки. Предполагается, что они играют важную регуляторную роль в
волосяном
фолликуле. Дегенерация дермальных клеток сосочка [потеря дермальных
фибробластов, измененное ядро и увеличивающееся содержание волокон
экстрацеллюлярного матрикса] отчетливо обнаруживается в очагах
отсутствия
волос, однако эти изменения слабо выражены в непораженных участках
больных ОА.
[Nu + Brown MS 1993].
В работе [2-25] было проведено иммуногистологическое
ультраструктурное
сравнение кожных сосочков, взятых из участков кожи здоровых и больных
ОА.
Участки кожи, взятые у одних и тех же больных, были исследованы с
помощью
электронной и световой микроскопии. Самым значительным различием была
полиморфная природа клеток кожного сосочка и потеря клеточной
организации в
кожном сосочке при ОА. Кроме того, дерматоэпителиальное соединение
между кожным
сосочком и волосяным фолликулом отличалось между активными и
“нормальными”
участками кожи, взятых у больных ОА. Также представляет интерес
ультраструктурное исследование стержня волоса при ОА [14-30]. Световая
и
сканирующая электронная микроскопия выявила различия в структуре
дистальной
части волос, по сравнению с остальной частью волоса, и со здоровыми
волосами.
Изучение поперечного среза волоса продемонстрировало асимметричную
дезинтеграцию
коры. Одна сторона была компактной и гомогенной, а другая имела
глубокие
структурные нарушения - расщелины, частично дегенерировавшую кору
волоса,
слоистый стрежневой и кутикулярный компонент. Меланин обнаруживался в
кортикальном и мозговом веществе концов волос.
Определенная роль в патогенезе ОА отводится эндокринным
нарушениям [Скрипкин
Ю. К. и соавт. 1973, Ундрицов В М 1987, Кулагин В Н, 1992 и др]. У
больных ОА
отмечали изменения лабораторных показателей функции коры надпочечников,
щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарной системы. Ю К Скрипкин, И. Н.
Винокуров указывали на тенденцию к снижению глюкокортикоидной и
андрогенной
функции коры надпочечников. В М Ундрицов 1987 отмечал нарушения в
гипоталамо-гипофизарной системе, проявлявшиеся снижением уровня тропных
гормонов гипофиза [лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и
пролактина].
В И Кулагин 1992 находил функциональные изменения в системе
гипофиз-щитовидная железа, характеризовавшиеся снижением уровня
соматотропного
гормона в плазме крови и метаболизма трийодтиронина и тироксина в
тканях при
неизмененной выработке гипофизом тиреотропного гормона.
Следует особо отметить роль эмоционального стресса [нервной
системы] в
генезе очаговой алопеции. Исследования нервно-психического состояния
больных с
помощью теста СМИЛ выявил у 64.5% больных состояние депрессии
различного
характера, которое выражалось снижением настроения, интеллектуальной и
моторной
заторможенностью, астеническими реакциями. [Кулагин В И 1992].
Другие авторы особое внимание обращали на неврологические и
вегетативные
расстройства. На основании результатов клинико-инструментального
обследования
выявилась прямая зависимость между тяжестью ОА и выраженностью
вегетативно-трофических и вегетативно-сосудистых нарушений, а кроме
того,
находилась зависимость тяжести ОА от выявлявшихся церебральных или
цереброспинальных органических расстройств [Мазитова П П 1991].
Исследования функционального состояния сосудов головного мозга
с помощью РЭГ
у большинства больных ОА выявили существенное снижение эластичности
сосудистой
стенки церебральных сосудов, дистонию с преобладанием гипотонуса,
расширение
желудочков мозга, нарушение венозного оттока с последующей
внутричерепной
гипертензией, изменение уровня артериального кровенаполнения, повышение
периферического сопротивления. [Дандашли А 1993, Глазырина Э В 1995].
Н. В. Минасян 1989 на возможную роль недостаточности опиатной
системы мозга
в патогенезе ОА, которая является составляющей пептидергической
сигнальной
системы, осуществляющей гормональную, медиаторную и модуляторную
функции
организма. В ряде исследований придавали большое значение обнаруженным
нарушениям микроциркуляции в патологии ОА. [Глазырина ЭВ 1995, Фомкина
ИГ 1997,
Кулагин ВИ 1992]. Отмечавшиеся функциональные микроциркуляторные
изменения
сосудистого русла проявлялись в виде замедления кровотока, резкого
спазма
артериол, прекапилляров, извилистости посткапиллярного звена, снижения
количества функционирующих капилляров. У больных ОА обнаруживалось
усиление
агрегационных свойств крови и сыворотки, уменьшение деформируемости
эритроцитов, признаки синдрома повышенной вязкости крови. [Фомкина ИГ
1997].
Исследования, посвященные роли сосудистых нарушений в
патогенезе ОА,
касаются тонуса магистральных сосудов головного мозга [Нарзеева ГИ
1965,
Мазитова ЛП 1991, Дандашли А 1993, Глазырина ЭВ 1995 и др. ] а также
нарушений
процессов микроциркуляции [Абрамов СМ 1984, Кулагин ВИ 1992, Глазырина
ЭВ
1995]. У больных ОА в очагах поражения значительно уменьшается
количество
мелких артерий, венул и прекапилляров, располагающихся рядом с
волосяными
фолликулами, дистрофический процесс охватывает все структуры фолликула
и
перифолликулярную сосудистую сеть.
В зависимости от площади вовлечения, различают следующие
клинические формы
гнёздной алопеции: локальную, лентовидную [офиазис], субтотальную,
тотальную и
универсальную. Некоторые авторы [1] выделяют еще две формы гнёздной
алопеции:
точечную [описывают в виде мелких, диаметром в несколько миллиметров
овальных
или округлых очагов облысения, разбросанных по различным участкам
волосистой
части головы] и стригущую форму Никольского [при этой форме
обнаруживают
патологию со стороны нервной системы в виде эпилепсии, шизофрении,
ипохондрических состояний, истероидных реакций; по нашему мнению, эту
форму трудно
дифференцировать с трихотилломанией].
Не подходит? Заказать реферат нашим авторам? Вы также можете добавить свой реферат
Реферат прочитали 550 чел.